Siap-siap! Aturan Baru OJK Wajibkan Nasabah Asuransi Bayar 10% Biaya Berobat Mulai 2026

Kabar penting datang dari sektor asuransi kesehatan di Indonesia. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah merilis aturan baru yang akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026, membawa perubahan signifikan bagi nasabah asuransi kesehatan. Inti dari regulasi terbaru ini adalah penerapan fitur co-payment, atau beban biaya bersama, yang mewajibkan pemegang polis untuk menanggung setidaknya 10% dari total klaim biaya pengobatan. Kebijakan ini tentu saja memantik berbagai diskusi, baik di kalangan nasabah maupun pelaku industri asuransi.

Perubahan ini bukanlah tanpa alasan. OJK, sebagai regulator, bertujuan untuk menciptakan ekosistem asuransi yang lebih berkelanjutan, di mana pemegang polis juga memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan risiko kesehatan mereka. Dengan adanya co-payment, diharapkan terjadi peningkatan kesadaran akan penggunaan layanan kesehatan secara bijak, mengurangi potensi moral hazard, serta membantu menjaga stabilitas finansial perusahaan asuransi dalam jangka panjang.

Detail Aturan Co-Payment: Batasan dan Pengecualian

Aturan co-payment OJK menetapkan batasan maksimal yang harus ditanggung nasabah per klaimnya. Untuk perawatan rawat jalan, batas maksimal yang ditetapkan adalah Rp 300.000 per klaim. Sementara itu, untuk perawatan rawat inap, batas maksimalnya mencapai Rp 3.000.000 per klaim. Penting untuk dicatat bahwa perusahaan asuransi tetap memiliki fleksibilitas untuk menerapkan batas maksimal yang lebih tinggi, asalkan telah disepakati secara jelas dengan pemegang polis dalam kontrak asuransi.

Penerapan aturan ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip indemnity dan skema managed care. Prinsip indemnity berarti asuransi akan mengganti kerugian sesuai dengan biaya yang dikeluarkan nasabah, sedangkan skema managed care adalah bentuk pengelolaan layanan kesehatan yang terstruktur. Menariknya, produk asuransi mikro dikecualikan dari kewajiban co-payment ini, menunjukkan upaya OJK untuk tetap melindungi segmen masyarakat berpenghasilan rendah dan menengah yang rentan.

Mengapa Co-Payment Diterapkan?

Penerapan co-payment bukanlah hal baru dalam dunia asuransi, dan banyak negara telah menerapkannya dengan berbagai persentase. Ada beberapa alasan kuat di balik keputusan OJK ini:

1. Meningkatkan Tanggung Jawab Nasabah: Dengan menanggung sebagian kecil biaya, nasabah diharapkan lebih selektif dan rasional dalam menggunakan fasilitas kesehatan. Hal ini dapat mengurangi kunjungan yang tidak perlu atau permintaan layanan yang berlebihan.
2. Mengurangi Moral Hazard: Moral hazard terjadi ketika individu cenderung kurang hati-hati karena terlindungi oleh asuransi. Co-payment berfungsi sebagai disinsentif untuk perilaku tersebut.
3. Menjaga Keseimbangan Premi dan Klaim: Beban klaim yang tinggi dapat memengaruhi kemampuan finansial perusahaan asuransi. Dengan co-payment, diharapkan premi dapat tetap kompetitif, sementara keberlanjutan bisnis asuransi tetap terjaga.
4. Mendorong Pencegahan: Secara tidak langsung, kewajiban co-payment dapat mendorong nasabah untuk lebih fokus pada gaya hidup sehat dan pencegahan penyakit agar tidak sering mengajukan klaim.

Implikasi bagi Pemegang Polis dan Perusahaan Asuransi

Bagi pemegang polis, aturan ini berarti adanya peningkatan potensi pengeluaran pribadi saat mengajukan klaim. Oleh karena itu, penting bagi nasabah untuk:

• Memahami Polis Baru: Pelajari dengan cermat setiap poin dalam polis asuransi kesehatan yang akan berlaku mulai 2026, terutama terkait persentase co-payment dan batas maksimalnya.
• Perencanaan Keuangan: Siapkan dana darurat untuk menanggung porsi co-payment jika terjadi kebutuhan pengobatan.
• Membandingkan Produk: Manfaatkan waktu yang tersisa hingga 2026 untuk membandingkan berbagai produk asuransi kesehatan dari berbagai perusahaan, mencari yang paling sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan finansial.

Sementara itu, bagi perusahaan asuransi, regulasi ini menjadi tantangan sekaligus peluang. Tantangan utama adalah bagaimana mengomunikasikan perubahan ini secara efektif kepada nasabah agar tidak menimbulkan salah paham atau resistensi. Di sisi lain, ini adalah peluang untuk meningkatkan profitabilitas jangka panjang dan menjaga kesehatan portofolio klaim, sekaligus mendorong inovasi dalam produk asuransi yang lebih efisien.

Masa Depan Asuransi Kesehatan di Indonesia

Penerapan co-payment oleh OJK ini menunjukkan langkah serius regulator dalam menata industri asuransi kesehatan di Indonesia agar lebih sehat dan berkelanjutan. Meskipun pada awalnya mungkin menimbulkan kekhawatiran bagi sebagian nasabah, tujuan jangka panjangnya adalah menciptakan ekosistem asuransi yang adil bagi semua pihak.

Ini juga bisa menjadi pemicu bagi perusahaan asuransi untuk mengembangkan produk-produk yang lebih variatif, mungkin dengan opsi co-payment yang berbeda atau program pencegahan yang lebih agresif untuk membantu nasabah tetap sehat. Pada akhirnya, adaptasi terhadap aturan baru ini akan menjadi kunci bagi nasabah untuk terus mendapatkan perlindungan kesehatan yang optimal, sembari turut serta dalam menjaga keberlanjutan industri asuransi nasional.